国外对于二尖瓣反流(MR)的手术干预策略参考

上海捍宇医疗:一般分为以下几种情况:

1.原发性MR 2017年ACC/AHA指南更新,推荐将二尖瓣修复用于病变局限于前叶或前叶及后叶且预期可成功、持久修复的重度原发性MR患者(Ⅰ类推荐,B

上海捍宇医疗:一般分为以下几种情况:

1.原发性MR

 

2017年ACC/AHA指南更新,推荐将二尖瓣修复用于病变局限于前叶或前叶及后叶且预期可成功、持久修复的重度原发性MR患者(Ⅰ类推荐,B级证据)或病变局限于后叶的重度原发性MR患者(Ⅰ类推荐,B级证据)。

 

事实上,病变仅累及后叶且累及范围不超过后叶1/2的重度原发性MR被视为二尖瓣置换的禁忌证,除非尝试修复失败[Ⅲ类推荐(有害),B级证据]。

 

在达到LVEF<60%或LVESD≥40mm这两个既往采用的干预指征之前,如果连续超声随访显示上述指标出现恶化趋势,则早期手术干预是合理的(Ⅱa类推荐,C-LD级证据)。

 

2.继发性MR

 

对于有症状的重度继发性MR患者,指南推荐在CABG或SAVR同时进行二尖瓣手术,在没有其他心脏手术指征时进行单纯二尖瓣手术(Ⅱa类推荐);不再推荐对中度慢性缺血性MR的患者在CABG时同期进行二尖瓣修复。

 

对于经过了包括心脏再同步化治疗在内的最佳优化的心力衰竭治疗后仍然存在严重症状(NYHA Ⅲ~Ⅳ级)的重度慢性缺血性MR患者,指南推荐采用保留腱索的二尖瓣置换术(Ⅱa类推荐,BR级证据)。

 

二尖瓣反流的介入治疗

 

随着经导管瓣膜治疗技术的快速发展,通过介入手段治疗瓣膜疾病成为可选择的治疗方案之一。就现有成熟的技术而言,介入治疗与传统外科治疗中、远期结局相当,但在治疗并发症方面各有优劣,因此需对患者进行更全面的个体化评估,从而为每位瓣膜病患者制定最优化的治疗方案。

 

经导管二尖瓣反流治疗被纳入2014年AHA/ACC指南,并推荐作为二尖瓣反流外科手术高危或者无法进行外科手术患者的替代治疗方案。二尖瓣钳夹技术是唯一被指南采用的经导管二尖瓣治疗技术,其安全性和有效性已被临床试验证实。

 

其他的经导管二尖瓣治疗技术,包括经导管二尖瓣瓣环成形术、经导管二尖瓣置换术,需要进一步的数据来证实其治疗的安全性和有效性。2017年ESC/EACTs指南纳入二尖瓣钳夹技术,并推荐作为外科手术高危或无法手术的二尖瓣反流患者的替代治疗方案(Ⅱb,C)。

 

1.经导管二尖瓣修复术

 

经过最佳药物治疗后仍具有严重症状(NYHA Ⅲ~Ⅳ级)、解剖条件适合、无法进行外科手术的重度慢性原发性MR患者可以选择的治疗方式(Ⅱb类推荐)。

 

2.经导管二尖瓣置换术

 

但这项技术的发展目前尚处于起步阶段。多款具有不同设计特点的器械目前处于临床前早期可行性试验阶段。与主动脉瓣相比,二尖瓣的解剖和病理都要复杂得多,因此经导管二尖瓣置换技术的发展势必会明显慢于TAVR。

 

在个体化评估患者的时候,即使参照指南推荐,仍旧困难重重。特别是针对于老龄、心功能较差、手术风险中等的患者,准确评估获益与风险几乎是不可能的。目前学者的观点也很矛盾,有些认为早期积极的手术干预会带来更好的预后以及较好的生活质量,而有些学者则认为只有达到一定程度才能考虑手术治疗,有些学者认为老龄患者也应积极手术改善预后,而有些学者认为老龄患者手术风险巨大,应谨慎选择手术治疗。

 

目前介入治疗仍旧在发展,相信再过5-10年,可能治疗方案的倾向性又会发生改变,微创、安全、高获益,永远都是临床追求的目标。

 

最后,希望控制耗材占比的政策没有限制住介入治疗发展的脚步,为患者提供更安全、更有效的治疗方法。

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